呼吸困難の緊急度判定について，誤っているものはどれか

1. 第一印象は，意識（D）・気道（A）・呼吸（B）・循環（C）の生理学的異常を迅速に評価する
2. 呼吸回数30回/分以上の頻呼吸は，低酸素や二酸化炭素の貯留が原因として考えられ多くの場合緊急事態である
3. 一般的にSpO₂が90%以下の場合はPaO₂が60mmHgを下回るため，酸素投与が必要となる
4. CO₂ナルコーシスを考慮して，低酸素状態の患者への酸素投与を控えた
5. 上気道が原因の呼吸困難の訴えは，完全閉塞に移行し心停止に至る緊急性が高い場合が多く，迅速な気道確保が必要である

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発熱患者の初期対応と鑑別診断に関する記述について，誤っているものはどれか

1. 発熱の初期対応は，悪性腫瘍や膠原病などの「非感染症」を主軸に考える
2. qSOFA スコアは，呼吸回数，収縮期血圧，意識レベルの 3 項目で評価する
3. 悪寒戦慄は敗血症を示唆する症状であり，悪寒がある場合は保温に努める
4. 体温が 1℃上昇するごとに脈拍数が 20 回/分以上増加する場合，細菌感染症の可能性が大きくなる
5. 高体温（セットポイントに影響しない発熱）の場合，解熱剤は使用できないため冷却処置が必要である

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意識障害のある患者への初期対応として，正しいものはどれか

1. 意識障害が重度（JCS Ⅱ-30 以上，GCS 合計 8 点以下）であっても，バイタルサインが安定していれば緊急度は低い
2. 循環の評価において，血圧計がない場合の収縮期血圧の目安は，頸動脈が触知できれば 80mmHg 以上である
3. 嘔吐による気道閉塞を予防するため，体位は仰臥位とし，下顎を引いて頭部を固定する
4. 高体温による意識障害の場合，冷却よりも水分の経口摂取を最優先に行う
5. 意識障害が重度（JCS Ⅱ-30 以上，GCS 合計 8 点以下）の場合は，気道の確保（気管挿管等）を考慮する

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失神および痙攣の傷病者への初期対応とアセスメントについて，誤っているものはどれか

1. 失神は意識が回復した後であっても，一時的な脳血流低下が生じたことを意味するため，心電図モニターを装着し，循環不全の徴候や致死性不整脈の有無を確認する
2. 痙攣発作が持続している間は，舌を噛むことを防ぐため，速やかにタオルや舌圧子を口腔内に挿入して保護する
3. 痙攣を止めるために使用する抗痙攣薬（ジアゼパム等）は，副作用として呼吸抑制を引き起こす可能性があるため，バッグバルブマスクや酸素投与の準備をしておく
4. 脳血管障害などの頭蓋内疾患が原因で痙攣が起きている場合，病巣側を睨むような共同偏視がみられることがあるため，眼位の観察を行う
5. 意識レベルの評価において，ペンライトを用いた対光反射の確認を行う際は，光刺激によって痙攣が誘発される可能性があるため注意する

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腹痛を訴える患者のアセスメントと初期対応について，正しいものはどれか

1. 高齢者の腹痛において，痛みの訴えが弱くバイタルサインの変化が乏しい場合は，緊急性が低いと判断して経過観察とする
2. 腹部触診において，腹壁を圧迫した手を急に離した瞬間に強い痛み（反跳痛）が生じる場合は，腹膜炎を疑い緊急度が高いと判断する
3. 急性心筋梗塞は胸痛を主訴とする疾患であるため，上腹部痛を訴える患者の鑑別疾患として考慮する必要はない
4. 腹痛の原因が特定されるまでは，鎮痛薬の使用だけでなく，体位の調整や衣類を緩めるなどの介入も避けるべきである
5. 腸閉塞（イレウス）を疑う場合，腹部の膨満や手術歴を確認するが，鼠径部の観察はプライバシーに配慮し省略してよい

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頭痛を訴える患者のアセスメントと病態に関する記述として，誤っているものはどれか

1. くも膜下出血は， 「ハンマーで殴られたような」と表現される突発的な激しい頭痛が特徴であり，悪心・嘔吐や意識障害を伴うことが多い
2. 緊張型頭痛は，慢性頭痛の多くを占める一次性頭痛であり，午後から夕方にかけて痛みが増強しやすく，精神的ストレスや肩こりが関与する
3. 高血圧症による頭痛は，血圧が上昇している日中の活動時や夕方に増強しやすく，就寝や安静により軽減するのが特徴である
4. 脳腫瘍による頭痛は，早朝や起床時に自覚する場合が多く，頭痛以外に痙攣や麻痺，高次脳機能障害などを呈することがある
5. 頭痛とともに，著明な血圧上昇と徐脈，急な意識レベルの低下がみられる場合は，頭蓋内圧亢進による脳ヘルニアの切迫を疑い，直ちに医師へ報告する

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急性期医療における意思決定支援やコミュニケーションについて，最も適切なものはどれか

1. 家族に対し「胃瘻を作るかどうか，ご家族で話し合って決めてきてください」と医療行為の選択を委ねることは，家族の自律を尊重した適切な対応である
2. ケアのゴールの話し合い（3 ステージプロトコール）において，最初に患者や家族の「希望（Want）」を聞き出すことから始め，その後に医学的な情報を説明する
3. 共同意思決定（Shared Decision Making：SDM）とは，医学的な情報と患者の価値観や選好を共有し，医療者と患者・家族が共に納得できる方針を決定していくプロセスである
4. 看護師は医学的な病状説明を行う立場ではないため，意思決定の場には同席せず ，医師と家族の間で決定された治療方針に従ってケアを行うことに専念すべきである
5. 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおいて，患者本人の意思確認ができない場合は，患者の推定意思よりも家族自身の希望を最優先して方針を決定する

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高齢者における慢性疾患の急性増悪の兆候とアセスメントについて，正しいものはどれか

1. バイタルサインに著明な変化がなければ，急性増悪の可能性は低いと判断する
2. 高齢者では，感染症であっても発熱しないことや，脱水であっても頻脈にならないことがある
3. 「なんとなく元気がない」といった曖昧な訴えは，加齢による生理的な変化であり緊急性は低い
4. 収縮期血圧が 100mmHg 以上あれば，ショック状態は否定できる
5. 認知症がある場合，本人の訴えは信頼性が低いため，家族からの情報のみを収集する

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精神疾患をもつ対象における過量服薬（OD）の背景・機序およびその支援について，誤っているものはどれか

1. OD の背景には，明確な自殺企図に基づく場合だけでなく，圧倒的な精神的苦痛に対する「感情調整」や ，現実感を遮断する「解離」を意図した，誤った対処行動（コーピング）としての側面が含まれる
2. 物の反復使用によって耐性が形成されると，以前と同等の効果を得るために必要な服薬量が増加するため，意図せず中毒域や致死量に達するリスクが高まる。
3. トラウマインフォームドケア（TIC）の視点では，OD を単なる「問題行動」として除去・矯正するのではなく，その人が過酷な環境を生き延びるために必要であった「適応的な反応」として捉え直し，背景にある体験に目を向ける
4. OD を繰り返す対象に対しては，急性期のうちに行動の危険性を説き，二度と繰り返さないという「約束（契約）」を取り付けることが，信頼関係構築と再発予防において最も優先される
5. 家族支援においては，家族も予期せぬ事態により心理的危機状態にあることを理解し，家族の抱く罪悪感や無力感に配慮しながら，批判的な言動を慎み，状況や今後の見通しについて情報を共有する

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災害時に発生しやすい健康障害や感染症に関する記述として，誤っているものはどれか

1. 圧挫症候群（クラッシュ症候群）は，筋肉の壊死により細胞内からカリウムが漏出し，救出後に高カリウム血症による致死的な不整脈や急性腎不全を引き起こす病態である
2. 深部静脈血栓症（DVT）は，避難所での不動や脱水などが原因で下肢に血栓が生じるもので，血栓が肺動脈を閉塞すると肺血栓塞栓症となり死に至ることもある
3. 破傷風は，土壌中の嫌気性菌が傷口から侵入して感染し，強力な神経毒素によって開口障害や後弓反張などの症状を引き起こすが，ワクチンによる予防が可能である
4. ガス壊疽は，進行が非常に早く致死的となる感染症であるが，破傷風と同様に有効なワクチンが存在するため，発災直後に接種を行うことが推奨される
5. 誤嚥性肺炎は，避難所での水不足による口腔ケアの不徹底や ，低栄養・脱水による免疫力低下などが誘引となり，特に高齢者においてリスクが高まる

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71 歳男性，激しい胸痛と悪心・嘔吐を訴え，およそ 1 時間後に来院した，胸痛は来院後も継続している
JCS（Japan Coma Scale）：I-1，顔面蒼白，発汗，呼吸状態は安定している，SpO₂：96％，体温 36.2℃，血圧 87/58mmHg
以下が来院時の心電図である
この患者の評価または検査，対応として適切なものはどれか

1. 脈拍や心電図所見から肺血栓塞栓症を疑い，早急にCT肺血管造影等の検査実施を検討する
2. 心電図所見からⅡ，Ⅲ，aVF誘導でST-T変化が認められ，NSTEMI（非ST上昇型心筋梗塞）を疑った
3. ACSを疑い，責任病変に対して経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の実施を検討する
4. 症状や心電図より脈拍や血圧は正常範囲内であり，循環動態は安定していると評価した
5. 特発性食道破裂の可能性は低いため，胸部X線検査で縦隔気腫などの評価は必要ない

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救急外来勤務の看護師が，トリアージのために救急要請からの情報収集中である
65歳，男性．意識レベル低下のため，救急搬送要請あり
既往歴：高血圧，糖尿病，過去に胃・十二指腸潰瘍による吐血歴あり，アルコール性肝機能障害．
現病歴：ここ1か月は食事が進まず，食事量が3割程度に減少．本日午前中から下痢があり，夕食時に嘔吐し，その後，意識レベルが低下したところを家族が発見し救急要請となった．
救急隊からの情報： 体温，37.9℃，血圧，70/50mmHg，脈拍，110回/分（不整なし），SpO₂，92%（酸素投与なし），頻脈聴取，四肢末梢冷感あり，CRT3秒．呼吸回数 28回/分，浅表性呼吸，両下肢に浮腫あり

Q1 この患者の第一印象，一次評価，初期対応として，正しいものはどれか

1. 第一印象の評価から，外観（意識）・呼吸・循環の全てに異常が示唆され，直ちに応援を要請し，救命処置を実施する必要があると判断する
2. 一次評価のC（循環）では，脈拍 110回/分，血圧70/50mmHgであり，代償機構が働いている早期ショックの状態であると評価する
3. 現病歴とバイタルサインから，急性心筋梗塞による心原性ショックの可能性が最も高く，直ちに12誘導心電図の準備と抗血小板薬の投与を優先する
4. 酸素投与なしでのSpO₂ 92%は低酸素血症の適応基準に該当しないため，循環安定化のための静脈路確保と輸液投与を最優先する
5. 意識レベル低下を伴い，ショック指数が1.57であることから，循環血液量減少性ショックの重症度はClassIと判断する

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【病棟での状況】 前問の65歳男性患者は，救急外来で初期対応後，急性期病棟へ入院となった．輸液管理と昇圧剤で循環管理を行っていたが，深夜帯に見回りに行った看護師が患者が大量に吐血しているのに気づいた
夜勤看護師の観察所見： 患者は呼びかけに反応はあるが，開眼せず唸っている（意識レベル低下）．体は熱感を帯び，発汗が著明．呼吸回数 32回/分（浅い），脈拍 130回/分（不整あり）．血圧85/40mmHg，SpO₂ 91%（酸素3L/分 投与中）

Q2 看護師の「急変発見時の初期対応」として，誤っているものはどれか

1. 第一印象の評価から，患者は意識レベル低下，低血圧，頻呼吸，頻脈，低酸素といったABCDEの全てに異常が示唆される生命の危機的状況にあると判断し，直ちに院内の救急対応システム（応援）に出動を要請する
2. 意識レベル低下と大量吐血が見られるため，嘔吐物による気道閉塞や誤嚥を予防するため，顔を横に向けた側臥位など適切な体位管理を行う
3. 敗血症性ショックの徴候が優位に出ているため，輸液・輸血による循環安定化よりも，感染源を特定するための血液培養や画像検査の準備，抗菌薬の投与を最優先とする
4. 酸素投与下でSpO₂が94％未満であるため，低酸素状態が進行しないよう，ナルコーシスを恐れず酸素投与量を増量することを検討する
5. 大量吐血による出血性ショック（重度）と判断し，末梢静脈路の確保，加温した等張電解質輸液を急速投与する

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